MEMILIH PEMERIKSAAN PENUNJANG PADA PASIEN HEMOPTOE
ABSTRAK
Hemoptoe adalah keluarnya darah dari saluran pernafasan. Bronchitis kronis ialah batuk produktif dengan sputum yang purulen ataupun muko purulen dan berlangsung selama 3 bulan setidaknya di dalam 2 tahun. Bronkiektasis ialah dilatasi abnormal dan permanen dari bronkus. Tuberculosis disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosa. Keluhan Utama batuk produktif lebih dari 2 minggu, batuk darah, selera makan turun, demam samar-samar pada malam hari, keringat malam, sakit dada/sesak, lemah. Tumor ganas paru sering menyebabkan hemoptoe.
Kata kunci : hemoptoe, bronchitis kronis, bronkiektasis, tuberculosis, tumor paru.
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang.
Permasalahan hemoptoe atau batuk darah di Indonesia pada umumnya masih terus menjadi masalah nasional. Penyebab tersering di Indonesia adalah TBC. Menurut Kepala Seksi Bimbingan dan Evaluasi Dikrektorat Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan Dr Asik Surya, Jumat di Jakarta menjelaskan hingga saat ini jumlah penderita Tuberkulosis (TBC) di Indonesia sekitar 299 ribu orang.
Meskipun saat ini penderita Tuberkulosis di Indonesia sekitar 299.000 orang namun jumlah ini menurut Dirjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan, Tjandra Yoga Aditama, telah menurun dari tahun-tahun sebelumnya. Berdasarkan Data Badan Kesehatan Dunia (WHO) pada tahun 2007 menyatakan jumlah penderita Tuberkulosis di Indonesia sekitar 528 ribu atau berada di posisi tiga di dunia setelah India dan Tiongkok. Laporan WHO pada tahun 2009 mencatat peringkat Indonesia menurun ke posisi lima dengan jumlah penderita TBC sebesar 429 ribu orang.
Secara khusus di tempat penulis bekerja, tercatat 14 pasien datang berobat dengan keluhan utama batuk bercampur darah selama periode tahun 2010. 10 dari pasien tersebut di rujuk ke Rumah Sakit atau Puskesmas untuk mendapatkan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut, tidak semua pasien bersedia dirujuk karena berbagai alasan terutama ekonomi. Di Rumah Sakit terdekat tersedia pemeriksaan Radiologi sedangkan di Puskesmas terdekat tersedia pemeriksan Mikroskopik.
1.2 Perumusan masalah.
Dalam menentukan terapi bagi pasien dengan keluhan batuk darah tentunya terlebih dahulu harus dilakukan pemeriksaan mulai dari anamnesa, pemeriksaan jasmani dan juga harus di dukung oleh pemeriksaan penunjang sesuai dengan fasilitas yang ada. Batuk darah atau hemoptoe adalah suatu kondisi yang harus cepat ditangani karena dapat mengancam nyawa pasien.
1.3. Tujuan Penelitian.
Tujuan Umum.
Mengetahuipemeriksaan penunjang terbaik pada pasien dengan keluhan hemoptoe.
Tujuan Khusus.
1.3.1. Mengetahui riwayat penyakit penderita hemoptoe.
1.3.2. Mengetahui hubungan pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjang.
1.3.3. Mengetahui diagnose penyakit penyebab hemoptoe.
1.3.4. Mengetahui pemeriksaan penunjang yang terbaik sesuai lokasi.
1.4. Manfaat Penelitian
1.4.1. Penelitian ini dapat digunakan untuk mengetahui jenis-jenis penyakit yang menyebabkan hemoptoe.
1.4.2. Penelitian ini dapat digunakan untuk mengetahui pemeriksaan penunjang apa yang bisa dipilih untuk mengakan diagnosis hemoptoe.
1.4.3. Penelitian ini dapat digunakan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat terutama mereka yang berobat di Balai Pengobatan Plymill Kayu Tunu, Sanggau.
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Hemoptoe
Hemoptoe adalah keluarnya darah dari saluran pernafasan, darah yang keluar bisa bercampur sputum ataupun darah kental. Hemoptoe yang massif dapat mengancam jiwa, darah yang banyak bisa memenuhi jalan nafas dan ruang alveoli yang dapat menyebakan gangguan pertukaran udara bahkan tersedak. Keluhan ini sering disebabkan oleh penyakit Brochitis Kronis, Bronkiektasis, Tuberculosa (tersering), Tumor paru, dan beberapa penyakit lain. Etiologi disebabkan oleh infeksi, keganasan, kelainan kardiovaskuler, trauma, kelainan hematologi, dll. Batuk darah harus dibedakan dengan muntah darah.
BATUK DARAH MUNTAH DARAH
Darah di batukkan Darah dimuntahkan
Darah berbuih Darah bergumpal
Bercampur udara Bercampur sisa makanan
Warna merah muda Warna hitam
Bersifat alkalis Bersifat asam
Anemi kadang-kadang Anemi sering
Uji Benzidin - Uji Benzidin +
Penyebab tersering : TBC Penyebab tersering : Esofagii
Klasifikasi menurut Pusel :
+ : batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum
++ : batuk dengan perdarahan 1 – 30 ml
+++ : batuk dengan perdarahan 30 – 150 ml
++++ : batuk dengan perdarahan > 150 ml
Positif satu dan dua dikatakan masih ringan, positif tiga hemoptoe sedang, positif empat termasuk di dalam kriteria hemoptoe masif.
Laboratorium untuk keluhan hemoptoe adalah pemeriksaan Sputum BTA, dengan tehknik Ziehl Neelsen dapat memeriksa kuman Tuberculosa dan Streptoccocus. Pemeriksaan penunjang adalah Rontgen thoraks, CT Scan, Angografi Pulmonal, pemeriksaan sputum mikroskopik.
2.2. Bronchitis Kronik
Bronchitis kronis ialah batuk produktif dengan sputum yang purulen ataupun muko purulen dan berlangsung selama 3 bulan setidaknya di dalam 2 tahun. Keluhan Utama batuk-batuk lama, sesak nafas. Pada pemeriksaan didapatkan pasien kurus/ gemuk, ronki kering/basah. Laboratorium, pemeriksaan sputum untuk mencari kuman penyebab. Pemeriksaan penunjang Rontgen thoraks didapatkan 50% normal, atau didapatkan bayangan garis-garis pararel dari hilus ke apeks paru, corakan paru bertambah.
Bronchitis kronik secara radiologi dibagi 3 golongan, yaitu ringan ditemukan corakan paru ramai di basal paru, sedang ditemukan corakan paru yang ramai dan emfisema, berat ditemukan corakan ramai, emfisema dan cor pulmonale.
2.3. Bronkiektasis
Bronkiektasis ialah dilatasi abnormal dan permanen dari bronkus. Dilatasi bronkus terjadi karena destruksi dan inflamasi pada dinding medium saluran nafas, dan juga pada segmen dan sub segmen paru. Struktur yang normal dari dinding paru, kartilago, otot dan jaringan elastic rusak dan digantikan oleh jaringan fibrosa. Infeksi dari Pseudomonas aeroginosa, Hempphilus Influenza, Staphilococcus Aerius dan Klebsiela biasanya adalah penyebab dari inflamasi. Terkadang mikoplasma dan jamur dapat menyebabkan bronkiektasis.
Keluhan Utama batuk produktif bercampur darah/nanah terutama pada dini hari. Sering disertai panas, anoreksia, anemi, malaise, palpitasi, gelisah, sputum berbau tidak enak. Pemeriksaan terkadang didapat ronki kering dan bunyi mengi, jari tabuh. Laboratorium sputum membentuk 3 lapisan : buih-jernih-keruh. Rontgen thoraks sangat penting dalam mendiagnosis pasien yang diduga menderita bronkieksasis. Pada pemeriksaan didapat honeycomb appearance/ gambaran sarang tawon, jantung dan trakea tertarik ke tempat yang terkena.
2.4. Tuberkulosis
Tuberculosis disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosa. Keluhan Utama batuk produktif lebih dari 2 minggu, batuk darah, selera makan turun, demam samar-samar pada malam hari, keringat malam, sakit dada/sesak, lemah. Pemeriksaan didapat ronki basah pada apeks paru. Laboratorium memeriksa sputum BTA, Tes tuberculin, LED biasanya meningkat. Rontgen thoraks didapatkan kelainan khas Tuberkulosa.
Kunci dari diagnosis TBC adalah penderita yang dicurigai mengidap, pasein dengan resiko tinggi, dimana didapatkan gambaran klasik pada rontgen thoraks berupa infiltrate dengan kavitas di lobus atas paru. Dari bentuk kelainan pada foto rontgen (bayangan bercak-bercak, awan-awan dan lubang merupakan tanda-tanda TBC aktif, sedangkan tanda garis-garis dan sarang kapur merupakan tanda tenang. Pemeriksaan roentgen penting untuk menentukan lokasi proses dan tanda perbaikan atu perburukan. Pemeriksaan Roentgen yang dilakukan adalah posisi PA
Pada pemeriksaan kultur mikobakterial ada beberapa cara:
1. Mikroskopik menggunakan larutan Kinyoun atau Ziehl Neelsen, pemeriksaan ini termasuk pemeriksaan yang tradisional dan cukup memakan waktu. Di ambil 3 sputum dari pasien yaitu sewaktu-pagi-sewaktu lalu di pulas dan di periksa dengan mikroskop tetapi masih sering didapat positif palsu.
Tehknik pemeriksaan Ziehl Neelsen :
a. Tuangi sediaan dengan larutan Ziehl Neelseen, panaskan sampai timbul uap,biarkan 5 menit.
b. Cuci dengan air mengalir
c. Lunturkan warna dengan asam alcohol sampai bersih
d. Cuci dengan air mengalir
e. Lunturkan warna dengan asam alcohol sampai bersih
f. Cuci dengan air mengalir
g. Tuangkan Methylen Blue 0,1% selama 10-30 detik
h. Cuci dengan air mengalir
i. Keringkan.
2. Radiometrik atau dengan chromatography, kuman dapat diisolasi dan diperiksa asam nukleatnya dan memberikan hasil yang spesifik setelah 2-3 minggu
3. Tehknik Lowenstein –Jensen, sputum dari pasien di inokulasi di biakan agar medium, dilakukan inkubasi pada suhu 37oC dan kadar CO2 dibawah 5%. Karena kebanyakan Micobakteri tumbuhnya lambat maka dibutuhkan 4-8 mingu untuk membiakan kuman dan mendapatkan hasil yang baik.
Tuberkulosis Primer.
Tuberkulosis Primer terjadi karena infeksi melalui jalan pernafasan dan biasa terjadi pada anak-anak. Kelainan roentgen pada keadaan ini dapat terjadi di mana saja dalam paru-paru.
Tuberkulosis Sekunder.
Tuberkulosis yang bersifat kronis ini terjadi pada orang dewasa. Sarang-sarang yang terlihat pada foto roentgen biasanya berkedudukan di lapangan atas dan segmen apical lobus bawah.
Tuberkulosis sekunder dapat di klasifikasikan :
1. Tuberkulosis minimal, terdapat sarang-sarang yang kelihatan tidak melebihi daerah yang dibatasi oleh garis median, apeks dan iga 2 depan, tidak ditemukan adanya lubang/ kavitas.
2. Tuberkulosis lanjut sedang, terdapat sarang-sarang yang bersifat bercak-bercak tidak melebihi luas satu paru, sedangkan bila ada lubang maka diameternya tidak melebihi 4 cm.
3. Tuberculosis sangat lanjut, terdapat daerah luas yang dihinggapi oleh sarang-sarang lebih daripada klasifikasi kedua, atau bila ada lubang maka diameternya melebihi 4 cm.
Pembagian bentuk kelainan foto rontgen menurut bentuk kelainan :
1. Sarang eksudatif, berbentuk awan-awan atau bercak dengan batas tidak tegas dan densitas rendah.
2. Sarang produktif, berbentuk butir-butir bulat kecil yang batasnya tegas dan densitas sedang.
3. Sarang induratif atau fibrotic, berbentuk garis-garis atau pita tebal berbatas tegas dengan densitas tinggi.
4. Kavitas/ lubang,
5. Sarang kapur/ kalsifikasi.
2.5. Tumor ganas paru.
Tumor ganas paru sering menyebabkan hemoptoe. Menurut Leebow dapat diklasifikasikan menjadi :
1. Tumor ganas Epielial
2. Sarkoma.
3. Carcinosarcoma
4. Neoplasma asal sistim retikuloendotelial dalam paru.
5. Metastasi pada paru.
Untuk mencari tumor ganas paru dapat dilakukan pemeriksaan radiologic antara lain bronkografi invasive, CT Scan, tetapi pemeriksaan radiologi konvensional masih mempunyai nilai diagnosis yang tinggi.
Keluhan Utama pada tumor paru ialah batuk berdahak, batuk bercampur darah, suara parau, berat badan turun, sesak dan stridor. Pemeriksaan Auskultasi didapat mengi +. Laboratorium dilakukan sitologi sputum.
Pada pemeriksaan radiologi dapat ditemukan :
1. Atelektasis, gambaran perselubungan padat secara segmental, lobaris atau seluruh hemitoraks.
2. Pembesaran hilus unilateral
3. Emfisema lokal, terjadi emfisema setempat dengan densitas rendah dibandingkan daerah lain.
4. Pembesaran mediastinum.
5. Kavitas atau abses yang soliter, biasanya dinding kavitas tebal dan irregular.
6. Masa di paru, dimulai sebagai bayangan noduler kecil di perifer paru dan akan berkembang menjadi suatu masa sebelum terjadi keluhan. Biasanya masa di paru sebesar 4-12 cm berbentuk bulat atau oval berbenjol.
7. Nodul soliter pada paru, bayangan nodul pada paru berukuran beberapa millimeter sampai 4 cm atau lebih dan tidak mengandung kalsifikasi.
8. Efusi pleura yang cepat bertambah atau bersamaan ditemukan bayangan masa dalam paru.
9. Elevasi diafragma, letak tinggi diafragma sesisi dengan bayangan masa tumor.
10. Perselubungan dengan destruksi tulang disekitarnya.
KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1 Kerangaka Teori
METEDOLOGI PENELITIAN
Jenis penelitian yang digunakan adalah kasus kontrol.
Populasi yang diteliti adalah pasien yang berobat ke Balai Pengobatan Plymill, Kayu Tunu,Sanggau denga keluhan batuk darah dan bersedia menjalani pemeriksaan penunjang.
Sampel yang dipilih adalah pemeriksaan kultur mikroskopis dan radiologi.
Cara pengambilan sampel menggunakan metode purposive sampling.
Cara pengambilan data menggunakan metode wawancara, pemeriksaan dan observasi.
Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah status berobat, mikroskop, mesin rontgen dan komputer.
Pengolahan data dengan manual dan computer kemudian dilakukan analisa data dengan manual dan computer.
Lokasi penelitian adalah di desa Kayu Tunu, Kab.Sanggau Kalimantan Barat.
Waktu Penelitian adalah Januari 2010 sampai dengan Desember 2010.
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Usia
Berdasarkan usia dapat diketahui bahwa penderita hemoptoe terbanyak adalah usia 21-30 tahun (50%), kemudian usia 31-40 tahun (40%), dan paling sedikit usia lebih dari 40 tahun (10%).
Riwayat Batuk Darah Sebelumnya dan Riwayat Kontak
Berdasarkan riwayat batuk darah sebelumnya da riwayat kontak diketahui bahwa 4 orang pasien (40%) memiliki riwayat batuk darah sebelumnya, sedangkan yang memiliki riwayat kontak adalah 6 orang pasien (60%). 4 orang pasien tidak memiliki riwayat batuk darah sebelumnya dan riwayat kontak.
Banyaknya Jumlah Darah Yang Di Batukkan
Berdasarkan banyaknya daah yang dibatukan diketahui bahwa 7 orang pasien (70%) mengalami batuk darah dengan jumlah darah hanya berupa garis-garis di dalam sputum, 1 orang pasien (10 %) mengalami batuk darah dengan jumlah darh sekitar 1-30 cc dan 1 orang pasien mengalami batuk darah dengan jumlah darah sekitar 30-150 cc. Hal ini menunjukan bahwa sebagian besar pasien mengalami batuk darah ringan.
Kriteria Batuk Darah
Berdasarkan kriteria batu darah diketahui bahwa semua pasien (100 %) telah memenuhi criteria bahwa darah yang ada adalah dibatukkan, bukan di muntahkan. 1 orang pasien (10 %) mengalami kondisi anemia.
Hasil Pemeriksaan Jasmani Auskultasi Paru
Tabel 5. Hasil pemeriksaan jasmani
Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa dari hasil pemeriksaan auskultasi paru didapatkan 9 orang pasien (90%) memiliki Rhonki, 3 orang pasien (30 %) memiliki wheezing, dan 2 orang pasien (10 %) memiliki rhonki dan juga wheezing.
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Dari hasil pemeriksaan penunjang diketahui bahwa seluruh pasien (100 %) menjalani pemeriksaan radiologi dengan hasil 5 orang pasien (50 %) memiliki hasil radiologi sesuai dengan TBC paru minimal, 1 orang pasien (10 % memiliki hasil radiologi sesuai TBC paru lanjut sedang, 3 orang pasien (30%) memiliki hasil radiologi sesuai dengan bronchitis, 1 orang pasien (10 %) memiliki hasil pemeriksaan radiologi sesuai dengan Bronkiektasis dan 1 orang pasien (10 %) memiliki hasil pemeriksaan radiologi tumor paru. Dari tabel di atas juga didapatkan bahwa dari 10 orang pasien ada 6 orang (60 %) yang menjalani pemeriksaan mikroskopis dengan hasil 3 orang pasien (30 %) didapatkan Streptococcus, 2 orang pasien (20%) di dapatkan BTA + dan 1 orang pasien dengan hasil – (negative). Hal ini menunjukan bahwa pemeriksaan radiologi dapat digunakan untuk menegakan penyebab Hemoptoe (100 %) sedangkan dengan pemeriksaan mikroskopis didapatkan 5 pemeriksaan (83 %) yang memberikan hasil, sedangkan 1 pemeriksaan (17%) dengan hasil – (negative).
Waktu yang diperlukan pemeriksaan penunjang
Dari waktu yang diperlukan pemeriksaan penunjang diketahui bahwa seluruh (100 %) pemeriksaan radiologi selesai dalam 1 hari untuk memberikan hasil diagnose, dan seluruh (100 %) pemeriksaan mikroskopik memerlukan waktu 3 hari untuk memberikan hasil diagnose. Hal ini menunjukan bahwa pemeriksaan radiologi membutuhkan waktu yang lebih cepat dibandingkan pemeriksaan mikroskopik untuk memberikan hasil diagnose penyakit.
Hasil diagnose penyakit
Tabel 8. Diagnosa Penyakit
Dari table diatas diketahui bahwa 5 orang (50 %) pasien mengalami Tuberculosa, 3 orang pasien (30 %) mengalami bronchitis, 1 orang pasien (10 %) mengalami Bronkiektasis dan 1 orang pasien (10 %) megalami tumor paru. Hal ini menunjukan bahwa Tuberculosa adalah penyebab tersering dari keluhan batuk darah pada 10 orang pasien yang diperiksa.
KESIMPULAN DAN SARAN
1. 4 orang pasien (40 %) memiliki riwayat pernah mengalami batuk darah sebelumnya, dan 6 orang pasien (60 %) pernah memiliki riwayat kontak dengan orang lain yang memiliki riwayat batuk darah, dari hal ini dapat disimpulkan bahwa batuk darah/ hemoptoe adalah kondisi yang berulang sehingga perlu segera dicari penyebabnya dan segera mengobati pasiennya, hal ini untuk mencegah terjadinya penularan penyakit.
2. Tuberculosa sebagai penyebab tersering dari batuk darah pada pasien- pasien tersebut merupakan penyakit yang menular, dari 5 orang pasien dengan diagnose Tuberculosa semua memiliki riwayat kontak dengan orang lain yang mengalami batuk darah.
3. Perlu adanya kerjasama yang baik dari instansi-instansi kesehatan yang ada didalam penanganan pasien dengan hemoptoe, mengingat penyebab tersering adalah tuberculosa dan penyakit ini sangat menular, pendistribusian obat tuberculosa gratispun perlu ditingkatkan mengingat lamanya pemberian therapy tuberculosa yaitu 6 bulan dan mahalnya harga obat-obatan di wilayah yang jauh dari kota.
4. Edukasi yang baik melalui penyuluhan sangat di butuhkan di wilayah ini.
5. Perlu di cari orang-orang yang memiliki riwayat batuk darah tersebut agar diketahui sumber penularan penyakit sehingga penyakit tuberculosa tersebut tidak semakin menyebar.
6. Keluhan hemoptoe pada pasien-pasien di wilayah Kayu Tunu, Kab.Sanggau, Kalimantan Barat memiliki variasi hasil diagnose, hal ini menunjukan bahwa pemeriksaan penunjang sangat diperlukan untuk mendapatkan diagnosa pastinya.
7. Anamnesa yang baik dengan mencari riwayat batuk darah sebelumnya dan riwayat kontak sangat membantu di dalam menegakan diagnosis batuk darah.
8. Hasil pemeriksaan jasmani berupa auskultasi paru pada pasien-pasien tersebut sesuai dengan hasil pemeriksaan penunjang untuk menegakan diagnosis hemoptoe.
9. Di lokasi Kayu Tunu, Kab.sanggau, Kalimantan Barat pemeriksaan penunjang yang terbaik adalah radiologi, hal ini dibuktikan dari seluruh pasien yang dirujuk untuk menjalani pemeriksaan penunjang, seluruh pasien (100 %) dapat ditegakkan diagnosisnya, dan pemeriksaan radiologi hanya memerlukan waktu 1 hari.
10. Pemeriksaan mikroskopik tetap dibutuhkan untuk membantu menegakan diagnosis pada pasien hemoptoe, walau harga pemeriksaannya lebih murah dari radiologi tetapi hasil pemeriksaan baru didapatkan setelah 3 hari, hal ini tentu sangat memberatkan mengingat dari Kayu Tunu ke Rumah Sakit/ Puskesmas harus melewati jalur sungai dengan speedboat sehingga sulit untuk pasien pulang pergi setiap harinya.
11. Perlu penanganan tingkat lanjut yang lebih maksimal untuk pasien yang mengalami tumor paru dan tuberculosa tingkat lanjut, mengingat kedua penyakit ini dapat mengancam nyawa pasien tersebut.
12. Pada pasien dengan diagnose tumor paru perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut apakah ada hubungan antara tumor paru yang di derita dengan tuberculosa mengingat pasien tersebut pernah mengalami riwayat kontak
